ZAŁĄCZNIK NR 5
 
Oznaczenie sprawy: ZA.271.97.2018 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
 
dotyczy postępowania: Odtworzenie nawierzchni trasy rowerowej znajdującej się poza pasem dróg publicznych w rejonie ul. Kozielskiej.
 
Wykaz wykonanych robót budowlanych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego  w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
 
Lp.
Nazwa podmiotu, na rzecz którego roboty zostały wykonane
Wartość*
Rodzaj roboty budowlanej
[należy wpisać istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje: należy wskazać czy roboty polegały na wykonaniu remontu/budowy/przebudowy/rozbudowy
/odbudowy/nadbudowy dróg lub ścieżek rowerowych lub tras rowerowych, o łącznej wartości robót nie mniejszej niż 80 000,00 zł brutto w ramach różnych umów]
Data i miejsce  wykonania
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 

 
* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu.

Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacji o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty.

 
 
  

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej