ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: ZDM.26.15.2018 
 
Wykonawca:
 
______________________________________________________________
imię i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy
 
______________________________________________________________
adres wykonawcy
______________________________________________________________
NIP/PESEL                                                             KRS/CEiDG
reprezentowany przez:
 
______________________________________________________________
imię i nazwisko
 
______________________________________________________________
stanowisko/podstawa do reprezentacji
 
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:
Rozbudowa systemu detekcji dla pieszych i rowerzystów w Gliwicach - doposażenie sygnalizacji świetlnych w sysem wideodetekcji dla rowerzystów

oświadczam(y), co następuje:

 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

 

 
________________________
miejscowość, data
 
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej