ZAŁĄCZNIK NR 8 do SIWZ
Oznaczenie sprawy: ZA.271.17.2020

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Budowa Szpitala Miejskiego - Inżynier Kontraktu 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych
i doświadczenia
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1.

 

- doświadczenie zawodowe w kierowaniu zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu przy realizacji .................. (proszę wpisać liczbę) robót budowlanych:

  • zadanie nr 1

- nazwa zadania:

.......................................

- wartość brutto roboty budowlanej:

............................... zł brutto (proszę wpisać wartość brutto roboty budowlanej w PLN)

- podmiot, na rzecz którego kierowano zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)

 

- data przekazania terenu budowy wykonawcy robót budowlanych:

.......................................

- data rozpoczęcia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

- data zakończenia czynności odbioru końcowego robót budowlanych:

.......................................

- data zakończenia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

  • zadanie nr 2

- nazwa zadania:

.......................................

- wartość brutto roboty budowlanej:

............................... zł brutto (proszę wpisać wartość brutto roboty budowlanej w PLN)

- podmiot, na rzecz którego kierowano zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)

- data przekazania terenu budowy wykonawcy robót budowlanych:

.......................................

- data rozpoczęcia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

- data zakończenia czynności odbioru końcowego robót budowlanych:

.......................................

- data zakończenia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

 

Kierownik Zespołu Inżyniera Kontraktu  
2.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w zakresie:

.......................................

....................................... ,
[proszę wpisać:
wykonania .............. (proszę wpisać liczbę) projektów budowlanych w branży architektonicznej (wraz z projektami wykonawczymi do projektów budowlanych)
LUB
sprawdzenia .............. (proszę wpisać liczbę) projektów budowlanych w branży architektonicznej”]

z których każdy dotyczył .............. (proszę wpisać: „budowy” LUB „przebudowy”)
obiektu szpitalnego**:

  • zadanie nr 1

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży architektonicznej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)* / sprawdzono projekt budowlany w branży architektonicznej*
[* proszę skreślić niepotrzebną treść]:

.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)

  • zadanie nr 2

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży architektonicznej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)* / sprawdzono projekt budowlany w branży architektonicznej*
[* proszę skreślić niepotrzebną treść]:

.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)

 

Projektant branży architektonicznej  
3.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe, nabyte w okresie ostatnich .................. (proszę wpisać liczbę) lat przed upływem terminu składania ofert, w zakresie:

.......................................

....................................... ,
[proszę wpisać:
wykonania .............. (proszę wpisać liczbę) projektu budowlanego w branży konstrukcyjno-budowlanej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)
LUB
sprawdzenia .............. (proszę wpisać liczbę) projektu budowlanego w branży konstrukcyjno-budowlanej”]

który dotyczył .............. (proszę wpisać: „budowy” LUB „przebudowy”) .............. (proszę wpisać liczbę) lądowiska dla helikopterów dla obiektu szpitalnego**:

  • zadanie nr 1

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży konstrukcyjno-budowlanej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)* / sprawdzono projekt budowlany w branży konstrukcyjno-budowlanej*
[* proszę skreślić niepotrzebną treść]:

.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)

Projektant branży konstrukcyjno-budowlanej w zakresie lądowiska
dla helikopterów
 
 
4.

 

- uprawnienia budowlane do:
.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe, nabyte w okresie ostatnich .................. (proszę wpisać liczbę) lat przed upływem terminu składania ofert, w zakresie:

.......................................

....................................... ,
[proszę wpisać:
wykonania .............. (proszę wpisać liczbę) projektów budowlanych w branży konstrukcyjno-budowlanej (wraz z projektami wykonawczymi do projektów budowlanych)
LUB
sprawdzenia .............. (proszę wpisać liczbę) projektów budowlanych w branży konstrukcyjno-budowlanej”]

z których każdy dotyczył .............. (proszę wpisać: „budowy” LUB „przebudowy”) .............. (proszę wpisać liczbę) budynku o kubaturze minimum 10 000 m3 każdy:

  • zadanie nr 1

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży konstrukcyjno-budowlanej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)* / sprawdzono projekt budowlany w branży konstrukcyjno-budowlanej*
[* proszę skreślić niepotrzebną treść]:

.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)

- kubatura budynku:

................................... m3 (proszę wpisać liczbę m3)

  • zadanie nr 2

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży konstrukcyjno-budowlanej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)* / sprawdzono projekt budowlany w branży konstrukcyjno-budowlanej*
[* proszę skreślić niepotrzebną treść]:

.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)

- kubatura budynku:

................................... m3 (proszę wpisać liczbę m3)

Projektant branży konstrukcyjno-budowlanej w pozostałym zakresie  
5.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w zakresie:

.......................................

....................................... ,
[proszę wpisać:
wykonania .............. (proszę wpisać liczbę) projektu budowlanego w branży sanitarnej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)
LUB
sprawdzenia .............. (proszę wpisać liczbę) projektu budowlanego w branży sanitarnej”]

który dotyczył .............. (proszę wpisać: „budowy” LUB „przebudowy”) .............. (proszę wpisać liczbę) systemu trigeneracji w zakresie .............. (proszę wpisać liczbę) obiektu budowlanego o kubaturze minimum 10 000 m3 każdy:

  • zadanie nr 1

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży sanitarnej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)* / sprawdzono projekt budowlany w branży sanitarnej*
[* proszę skreślić niepotrzebną treść]:

.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)

- kubatura obiektu budowlanego:

................................... m3 (proszę wpisać liczbę m3)

 

Projektant branży sanitarnej w zakresie trigeneracji  
6.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej Projektanta lub sprawdzającego w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)

- doświadczenie zawodowe w zakresie:

.......................................

....................................... ,
[proszę wpisać:
wykonania .............. (proszę wpisać liczbę) projektów budowlanych w branży sanitarnej (wraz z projektami wykonawczymi do projektów budowlanych)
LUB
sprawdzenia .............. (proszę wpisać liczbę) projektów budowlanych w branży sanitarnej”]

z których każdy dotyczył .............. (proszę wpisać: „budowy” LUB „przebudowy”) obiektu szpitalnego**, w tym obejmował .............. (proszę wpisać: „budowę” LUB „przebudowę”) instalacji gazów medycznych:

  • zadanie nr 1

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży sanitarnej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)* / sprawdzono projekt budowlany w branży sanitarnej*
[* proszę skreślić niepotrzebną treść]:

.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)

  • zadanie nr 2

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży sanitarnej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)* / sprawdzono projekt budowlany w branży sanitarnej*
[* proszę skreślić niepotrzebną treść]:

.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)

 

Projektant branży sanitarnej w pozostałym zakresie  
7.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej Projektanta lub sprawdzającego w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)

- doświadczenie zawodowe w zakresie:

.......................................

....................................... ,
[proszę wpisać:
wykonania .............. (proszę wpisać liczbę) projektów budowlanych w branży elektrycznej (wraz z projektami wykonawczymi do projektów budowlanych)
LUB
sprawdzenia .............. (proszę wpisać liczbę) projektów budowlanych w branży elektrycznej”]

z których każdy dotyczył .............. (proszę wpisać:budowy” LUB „przebudowy”) obiektu szpitalnego**:

  • zadanie nr 1

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży elektrycznej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)* / sprawdzono projekt budowlany w branży elektrycznej*
[* proszę skreślić niepotrzebną treść]:

.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)

  • zadanie nr 2

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży elektrycznej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)* / sprawdzono projekt budowlany w branży elektrycznej*
[* proszę skreślić niepotrzebną treść]:

.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)

 

Projektant branży elektrycznej  
8.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej Projektanta lub sprawdzającego w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)

Projektant branży telekomunikacyjnej  
9.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej Projektanta lub sprawdzającego w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)

Projektant branży drogowej  
10.  

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji technologa medycznego:

................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)

Technolog medyczny  
11.  

- doświadczenie zawodowe przy sporządzaniu lub sprawdzaniu dokumentacji kosztorysowych dla robót budowlanych:

................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)

Specjalista
ds. sporządzania dokumentacji kosztorysowej
 
 
12.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)

- doświadczenie zawodowe w zakresie pełnienia nadzoru inwestorskiego nad .............. (proszę wpisać liczbę) .............. (proszę wpisać: „budowami” LUB „przebudowami”), z których każda dotyczyła .............. (proszę wpisać liczbę) obiektu(-ów) budowlanego(-ych) o kubaturze minimum 10 000 m3 każdy:

  • zadanie nr 1

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego pełniono nadzór inwestorski nad budową lub przebudową obiektu budowlanego:

.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)

- kubatura obiektu budowlanego:

................................... m3 (proszę wpisać liczbę m3)

  • zadanie nr 2

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego pełniono nadzór inwestorski nad budową lub przebudową obiektu budowlanego:

.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)

- kubatura obiektu budowlanego:

................................... m3 (proszę wpisać liczbę m3)

 

Inspektor nadzoru branży konstrukcyjno-budowlanej  
13.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)

Inspektor nadzoru branży drogowej  
14.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)

- doświadczenie zawodowe w zakresie pełnienia nadzoru inwestorskiego nad .............. (proszę wpisać liczbę) .............. (proszę wpisać: „budowami” LUB „przebudowami”), z których każda dotyczyła obiektu szpitalnego**:

  • zadanie nr 1

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego pełniono nadzór inwestorski nad budową lub przebudową obiektu szpitalnego**:

.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)

  • zadanie nr 2

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego pełniono nadzór inwestorski nad budową lub przebudową obiektu szpitalnego**:

.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)

Inspektor nadzoru branży sanitarnej  
15.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)

- doświadczenie zawodowe w zakresie pełnienia nadzoru inwestorskiego nad .............. (proszę wpisać liczbę) .............. (proszę wpisać: „budowami” LUB „przebudowami”), z których każda dotyczyła obiektu szpitalnego**:

  • zadanie nr 1

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego pełniono nadzór inwestorski nad budową lub przebudową obiektu szpitalnego**:

.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)

  • zadanie nr 2

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego pełniono nadzór inwestorski nad budową lub przebudową obiektu szpitalnego**:

.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)

Inspektor nadzoru branży elektrycznej  
16.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)

Inspektor nadzoru branży telekomunikacyjnej  
17.  

- doświadczenie zawodowe przy sporządzaniu dokumentacji rozliczeniowych dla robót budowlanych:

................................. lat, (proszę wpisać liczbę lat)

w tym dokumentacji rozliczeniowej dla .............. (proszę wpisać liczbę) roboty budowlanej (robót budowlanych) o wartości kosztorysowej minimum 70 000 000,00 zł brutto każda:

  • zadanie nr 1

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego sporządzono dokumentację rozliczeniową roboty budowlanej:

.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)

- wartość kosztorysowa brutto roboty budowlanej:

.............................. zł brutto
(proszę wpisać wartość kosztorysową brutto roboty budowlanej w PLN)

Specjalista
ds. rozliczeń
 
 
**UWAGA:
Za "obiekt szpitalny" rozumie się pojedynczy budynek stanowiący placówkę szpitalną lub zespół budynków składający się na placówkę szpitalną, określony symbolem PKOB nr 1264 "Budynki szpitali i zakładów opieki medycznej" (zgodnie z Polską Klasyfikacją Obiektów Budowlanych wprowadzoną rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 1999 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Obiektów Budowlanych (PKOB) (Dz. U. z 1999 r. Nr 112, poz. 1316 z późn. zm.), zaliczający się do jednej z trzech niżej wymienionych kategorii:
- budynki instytucji świadczących usługi medyczne i chirurgiczne oraz pielęgnacyjne dla ludzi,
- szpitale więzienne i wojskowe,
- szpitale kliniczne.

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej