Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień i kwalifikacji zawodowych	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.	................. .................	uprawnienia budowlane do: ......................... ......................... w specjalności: ......................... ......................... nr uprawnień, data wydania: .......................... .......................... czy są to uprawnienia bez ograniczeń (TAK lub NIE) .......................	projektant w branży budowlanej
2.	................. .................	uprawnienia budowlane do: ......................... ......................... w specjalności: ......................... ......................... w zakresie: ......................... ......................... nr uprawnień, data wydania: .......................... .......................... czy są to uprawnienia bez ograniczeń (TAK lub NIE) .......................	projektant w branży sanitarnej
3.	................. .................	uprawnienia budowlane do: ......................... ......................... w specjalności: ......................... ......................... w zakresie: ......................... ......................... nr uprawnień, data wydania: .......................... .......................... czy są to uprawnienia bez ograniczeń (TAK lub NIE) .......................	projektant w branży elektrycznej
4.	................. .................	uprawnienia budowlane do: ......................... ......................... w specjalności: ......................... ......................... nr uprawnień, data wydania: .......................... .......................... czy są to uprawnienia bez ograniczeń (TAK lub NIE) .......................	kierownik budowy w branży budowlanej
5.	................. .................	uprawnienia budowlane do: ......................... ......................... w specjalności: ......................... ......................... w zakresie: ......................... ......................... nr uprawnień, data wydania: .......................... .......................... czy są to uprawnienia bez ograniczeń (TAK lub NIE) .......................	kierownik robót sanitarnych
6.	................. .................	uprawnienia budowlane do: ......................... ......................... w specjalności: ......................... ......................... w zakresie: ......................... ......................... nr uprawnień, data wydania: .......................... .......................... czy są to uprawnienia bez ograniczeń (TAK lub NIE) .......................	kierownik robót elektrycznych