ZAŁĄCZNIK NR 8 (po modyfikacji z dnia 27.04.2020 r.)
Oznaczenie sprawy: ZA.271.8.2020

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Zachodnia Brama Metropolii Silesia - Centrum Przesiadkowe w Gliwicach - Inżynier Kontraktu 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.
Imię
i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu
Dostępność
(należy wpisać
podstawę
do dysponowania
osobą np.
pracownik firmy,
pracownik
podwykonawcy)
1.  

- doświadczenie zawodowe w kierowaniu zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu przy realizacji .................. (proszę wpisać liczbę) robót budowlanych:

  • zadanie nr 1

- nazwa zadania:

.......................................

- wartość zadania (robót budowlanych):

....................................... (proszę wpisać wartość brutto robót budowlanych w PLN)

- podmiot, na rzecz którego kierowano zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

- data przekazania terenu budowy wykonawcy robót budowlanych:

.......................................

- data rozpoczęcia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

- data zakończenia czynności odbioru końcowego robót budowlanych:

.......................................

- data zakończenia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

  • zadanie nr 2

- nazwa zadania:

.......................................

- wartość zadania (robót budowlanych):

....................................... (proszę wpisać wartość brutto robót budowlanych w PLN)

- podmiot, na rzecz którego kierowano zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

- data przekazania terenu budowy wykonawcy robót budowlanych:

.......................................

- data rozpoczęcia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

- data zakończenia czynności odbioru końcowego robót budowlanych:

.......................................

- data zakończenia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

Kierownik Zespołu  
2.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

- doświadczenie zawodowe w zakresie pełnienia nadzoru inwestorskiego na budową .............. (proszę wpisać liczbę) obiektu(-ów) budowlanego(-ych) o konstrukcji prefabrykowanej:

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego pełniono nadzór inwestorski nad budową:

.......................................
- powierzchnia zadaszenia:

.................................. m2 (proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży konstrukcyjno-budowlanej  
3.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży drogowej  
4.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży sanitarnej  
5.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży elektrycznej  
6.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży telekomunikacyjnej  
7.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży kolejowej  
8.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

 

Inspektor nadzoru branży mostowej  
9.  

- wykształcenie:

.......................................

.......................................

- kierunek:

.......................................

.......................................

- data uzyskania stosownego wykształcenia:

.......................................

- numer dyplomu / świadectwa / zaświadczenia / innego dokumentu potwierdzającego wykształcenie:

.......................................

- podmiot wydający ww. dokument:

.......................................

- doświadczenie zawodowe przy urządzaniu lub utrzymaniu terenów zieleni:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży gospodarki zielenią  
10.  

- doświadczenie zawodowe w rozliczaniu robót budowlanych polegających na budowie lub przebudowie obiektów budowlanych:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

Specjalista ds. rozliczeń  

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej