Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień i doświadczenia	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.		uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ........... (należy wpisać TAK albo NIE) doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielniej funkcji technicznej kierownika budowy w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: ...................... (proszę wskazać liczbę lat)	kierownik budowy w branży konstrukcyjno-budowlanej
2.		uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ........... (należy wpisać TAK albo NIE) doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielniej funkcji technicznej kierownika robót lub kierownika budowy w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: ...................... (proszę wskazać liczbę lat)	kierownik robót w branży drogowej
3.		uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... w zakresie ............................................... ............................................... ............................................... numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ........... (należy wpisać TAK albo NIE) doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielniej funkcji technicznej kierownika robót lub kierownika budowy w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: ...................... (proszę wskazać liczbę lat)	kierownik robót w branży sanitarnej
4.		uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... w zakresie ............................................... ............................................... ............................................... numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ........... (należy wpisać TAK albo NIE) doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielniej funkcji technicznej kierownika robót lub kierownika budowy w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: ...................... (proszę wskazać liczbę lat)	kierownik robót w branży elektrycznej
5.		uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... w zakresie ............................................... ............................................... ............................................... numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielniej funkcji technicznej kierownika robót lub kierownika budowy w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: ...................... (proszę wskazać liczbę lat)	kierownik robót w branży telekomunikacyjnej