Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1		uprawnienia budowlane w specjalności ........................... ........................... czy są to uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać: TAK albo NIE) .......... do: ........................... ........................... nr:....................... data wydania uprawnień: ................................	projektant (branża architektoniczna)
2		uprawnienia budowlane w specjalności ........................... ........................... czy są to uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać: TAK albo NIE) .......... do: ........................... ........................... nr:....................... data wydania uprawnień: ...........................	projektant (branża drogowa)
3		uprawnienia budowlane w specjalności ........................... ........................... w zakresie ........................... ........................... czy są to uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać: TAK albo NIE) .......... do: ........................... ........................... nr:....................... data wydania uprawnień: ...........................	projektant (branża elektryczna)
4		uprawnienia budowlane w specjalności ........................... ........................... czy są to uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać: TAK albo NIE) .......... do: ........................... ........................... nr:....................... data wydania uprawnień: ...........................	kierownik budowy (branża drogowa)
5		uprawnienia budowlane w specjalności ........................... ........................... w zakresie ........................... ........................... czy są to uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać: TAK albo NIE) .......... do: ........................... ........................... nr:....................... data wydania uprawnień: ...........................	kierownik robót (branża elektryczna)