ZAŁĄCZNIK NR 6
 
Oznaczenie sprawy: ZA.271.15.2020 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
 
dotyczy postępowania: Wykonanie instalacji centralnego ogrzewania w oparciu o powietrzną pompę ciepła wraz z instalacją paneli fotowoltaicznych w trzech budynkach mieszkalnych zlokalizowanych w Gliwicach przy ulicach Sopockiej 2, Portowej 23-25 oraz Portowej 27-29
 
Wykaz wykonanych robót budowlanych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego  w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
 
Cześć nr 1: "Wykonanie instalacji centralnego ogrzewania w oparciu o powietrzną pompę ciepła wraz z instalacją paneli fotowoltaicznych w budynku mieszkalnym zlokalizowanym w Gliwicach przy ulicy Sopockiej 2"
 
Lp.
Nazwa podmiotu, na rzecz którego roboty zostały wykonane
Wartość brutto*
Rodzaj roboty budowlanej
[należy wpisać istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje: czy robota budowlana polegała na:

a) wykonaniu instalacji centralnego ogrzewania w oparciu o powietrzną pompę ciepła o wartości nie mniejszej niż 200 000,00 zł brutto
oraz
b) wykonaniu instalacji paneli fotowoltaicznych o wartości nie mniejszej niż 40 000,00 zł brutto]
Data i miejsce  wykonania
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 
* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu.

Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacji o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty.
 
Cześć nr 2: "Wykonanie instalacji centralnego ogrzewania w oparciu o powietrzną pompę ciepła wraz z instalacją paneli fotowoltaicznych w dwóch budynkach mieszkalnych zlokalizowanych w Gliwicach przy ulicy Portowej 23-25 oraz Portowej 27-29"
 
Lp.
Nazwa podmiotu, na rzecz którego roboty zostały wykonane
Wartość brutto*
Rodzaj roboty budowlanej
[należy wpisać istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje: czy robota budowlana polegała na:

a) wykonaniu instalacji centralnego ogrzewania w oparciu o powietrzną pompę ciepła o wartości nie mniejszej niż 100 000,00 zł brutto
oraz
b) wykonaniu instalacji paneli fotowoltaicznych o wartości nie mniejszej niż 30 000,00 zł brutto]
Data i miejsce  wykonania
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 

 

 
* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu.

Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacji o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty.

 
 
  

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej