ZAŁĄCZNIK NR 7
Oznaczenie sprawy: ZA.271.15.2020

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Wykonanie instalacji centralnego ogrzewania w oparciu o powietrzną pompę ciepła wraz z instalacją paneli fotowoltaicznych w trzech budynkach mieszkalnych zlokalizowanych w Gliwicach przy ulicach Sopockiej 2, Portowej 23-25 oraz Portowej 27-29 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych 
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

   

uprawnienia budowlane do

...............................................

...............................................

w specjalności

...............................................

numer i data wydania uprawnień:

...............................................

...............................................

uprawnienia bez ograniczeń ................

(należy wpisać TAK albo NIE)

kierownik budowy - branża budowlana  
   

uprawnienia budowlane do

...............................................

...............................................

w specjalności

...............................................

w zakresie:

...............................................

..............................................

..............................................

numer i data wydania uprawnień:

...............................................

...............................................

uprawnienia bez ograniczeń ................

(należy wpisać TAK albo NIE)

kierownik robót - branża sanitarna  
   

uprawnienia budowlane do

...............................................

...............................................

w specjalności

...............................................

w zakresie:

...............................................

..............................................

..............................................

numer i data wydania uprawnień:

...............................................

...............................................

uprawnienia bez ograniczeń ................

(należy wpisać TAK albo NIE)

kierownik robót - branża elektryczna  
   

numer certyfikatu:

..............................................

data ważności certyfikatu:

.............................

 

zakres certyfikatu:

..............................................

..............................................

..............................................

instalowanie systemów fotowoltaicznych  
   

numer certyfikatu:

..............................................

data ważności certyfikatu:

.............................

zakres certyfikatu:

..............................................

..............................................

..............................................

instalowanie pomp ciepła  
   

świadectwo kwalifikacyjne uprawniające do zajmowania się

............................................

............................................

.............................................

na stanowisku

.....................................:

dla następujących urządzeń, instalacji i sieci: ............................................

...........................................

...........................................

numer:..................................

data ważności:

.............................

eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku eksploatacji  

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej