|
Uprawnienia budowlane do: ....................... w specjalności: ...............................................
numer i data wydania uprawnień: ............................................... .....................................
uprawnienia bez ograniczeń ........... (należy wpisać TAK albo NIE)
Doświadczenie na stanowisku kierownika budowy: ......... (proszę wskazać liczbę lat);
Doświadczenie w zrealizowaniu co najmniej 1 roboty budowlanej, która obejmowała zakres robót polegający na budowie lub przebudowie drogi o długości co najmniej 150 m: ................. (należy wpisać TAK albo NIE), tj.:
-
Nazwa zadania: ................................................................
................................................................
Nazwa i adres podmiotu na rzecz którego zrealizowano robotę budowlaną: ......................................................................................
................................................................
-
Opis zakresu wykonanej roboty budowlanej (w szczególności proszę o podanie, czy robota obejmowała budowę, czy przebudowę drogi):
-
.....................................................................................
-
.....................................................................................
-
.....................................................................................
-
Długość drogi: ............... (proszę wskazać liczbę metrów).
-
Termin pełnienia funkcji kierownika budowy: od ................................. r. (proszę podać datę przekazania terenu budowy wykonawcy: dzień - miesiąc - rok) do ...................................... r. (proszę podać datę podpisania protokołu końcowego odbioru robót: dzień - miesiąc - rok).
|