ZAŁĄCZNIK NR 12
Oznaczenie sprawy: ZA.271.61.2020 
 

Załącznik nr …… do protokołu odbioru częściowego* nr ………/
końcowego i przekazania do użytkowania* z dnia …………………

………………………………….
nazwa składającego oświadczenie

………………………………….
adres siedziby składającego oświadczenie

………………………………….
telefon/fax/e-mail  składającego oświadczenie

Oświadczenie Wykonawcy

robót budowlanych, dla zadania p.n.:

Zabezpieczenie kanalizacji deszczowej przy ul. Towarowej w Gliwicach

          Oświadczam, że cały zakres robót będący przedmiotem umowy nr ......................................................................................................... CRU: ...........................................................
                                                      (nr umowy na realizację robót budowlanych)


z dnia .................. wraz z późniejszymi aneksami* nr .........................................................., na realizację robót budowlanych dla zadania jak wyżej został wykonany przez:
................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

Oświadczam , że w realizacji robót budowlanych będących przedmiotem odbioru jak wyżej nie brali udziału inni Podwykonawcy niż wskazani powyżej.
Oświadczam, że następujący zakres robót, będący przedmiotem odbioru jak wyżej został wykonany przez:
................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................
                       (nazwa Podwykonawcy, dalszego podwykonawcy lub innych podmiotów ze wskazaniem zakresu robót wykonanego przez daną firmę)

Pozostały zakres robót został wykonany siłami własnymi przez:
................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................
(nazwa podmiotu składającego niniejsze oświadczenie)

*niepotrzebne skreślić

 

________________________
miejscowość, data
_________________________
imię i nazwisko  
________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej