ZAŁĄCZNIK NR 6
 
Oznaczenie sprawy: ZA.271.29.2020 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ USŁUG
 
dotyczy postępowania: Wykonanie dokumentacji projektowej dla odwodnienia poszczególnych ulic: od ul. Łabędzkiej do Parku Szwajcaria; ul. Zachodnia/ul. Słoneczna; ul. Jesienna; ul. Odlewników; ul. Metalowców.
 
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
 
Lp.
Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
Wartość
Przedmiot wykonanej usługi [należy określić czy usługa polegała na na wykonaniu dokumentacji projektowej, z których każda zakresem obejmowała budowę lub przebudowę kanalizacji deszczowej lub sanitarnej o długości minimum 500 mb]
Data wykonania
 
 
 
 

Nazwa zadania: ................................................
........................................................................
zakres dokumentacji projektowej: .................
.........................................................................
........................................................................
długość:.....................................mb                
 
 
 
 
 
 

Nazwa zadania: ................................................
.........................................................................
zakres dokumentacji projektowej: ..................
.........................................................................
.........................................................................
długość:.....................................mb                 
 
 
Do wykazu należy dołączyć dowody określające potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.

 
 
  

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej