ZAŁĄCZNIK NR 7
Oznaczenie sprawy: ZA.271.29.2020

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Wykonanie dokumentacji projektowej dla odwodnienia poszczególnych ulic: od ul. Łabędzkiej do Parku Szwajcaria; ul. Zachodnia/ul. Słoneczna; ul. Jesienna; ul. Odlewników; ul. Metalowców. 
 

Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

 

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia 
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1.  

opis posiadanych uprawnień

uprawnienia budowlane do
...........................................

w specjalności
...........................................

w zakresie
............................................

............................................

............................................

numer i data wydania uprawnień:
...........................................

uprawnienia
bez ograniczeń ...........

(należy wpisać TAK albo NIE)

opis doświadczenia zawodowego

wykonanie projektów budowlanych wraz z projektami wykonawczymi do nich dla niżej wymienionych zadań:

1.
nazwa zadania:

...........................................

...........................................

nazwa i adres podmiotu dla którego wykonano projekty budowlane wraz z projektami wykonawczymi do nich:

..........................................

..........................................

..........................................

zakres projektów budowlanych wraz z projektami wykonawczymi
do nich:
.........................................

..........................................

..........................................

długość kanalizacji deszczowej lub sanitarnej w mb:

.........................................

 

2.
nazwa zadania:
...........................................

...........................................

nazwa i adres podmiotu dla którego wykonano projekty budowlane wraz z projektami wykonawczymi do nich:

..........................................

..........................................

..........................................

zakres projektów budowlanych wraz z projektami wykonawczymi
do nich:
.........................................

..........................................

..........................................

długość kanalizacji deszczowej lub sanitarnej w mb:

..........................................
 

projektant w branży sanitarnej  
2.  

opis posiadanych uprawnień
uprawnienia budowlane do

..........................................

w specjalności
.........................................

numer i data wydania uprawnień

...........................................

projektant w
branży drogowej
 

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej