Wykaz wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.	Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane	Wartość	Przedmiot wykonanej usługi (co najmniej: - dwie usługi polegające na opracowaniu dokumentacji projektowej budowy lub przebudowy dróg lub dróg dla rowerów lub ciągów pieszo-rowerowych, o wartości nie mniejszej niż 100 000 zł brutto dla każdej usługi oraz - jedną usługę polegającą na opracowaniu dokumentacji projektowej budowy lub przebudowy obiektu mostowego o wartości nie mniejszej niż 80 000 zł brutto).	Data wykonania
1.
2.
3.

Do wykazu należy dołączyć dowody określające potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej