Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień i doświadczenia	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.		uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ................ (należy wpisać TAK albo NIE) doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielniej funkcji technicznej kierownika budowy w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: ......................(proszę wskazać liczbę lat)	kierownik budowy (branża budowlana)
2.		uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... w zakresie: ............................................... .............................................. .............................................. numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ................ (należy wpisać TAK albo NIE)	kierownik robót (branża sanitarna)
3.		uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... w zakresie: ............................................... .............................................. .............................................. numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ................ (należy wpisać TAK albo NIE)	kierownik robót (branża elektryczna)