Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień i kwalifikacji zawodowych,	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.		uprawnienia budowlane do: ........................... ........................... w specjalności ........................... ........................... w zakresie ........................... ........................... czy są to uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać: TAK albo NIE) .......... nr:....................... data wydania uprawnień: ...........................	kierownik budowy (branża elektryczna)
2.		świadectwo kwalifikacyjne uprawniające do zajmowania się ........................... na stanowisku ........................... a)........................ ........................... ........................... ........................... b)........................ ........................... ........................... numer:.................. data ważności: ...........................	eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku dozoru
3.		świadectwo kwalifikacyjne uprawniające do zajmowania się ........................... na stanowisku ........................... a)........................ ........................... ........................... ........................... b)........................ ........................... ........................... numer:.................. data ważności: ...........................	eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku eksploatacji
4.		świadectwo kwalifikacyjne uprawniające do zajmowania się ........................... na stanowisku ........................... a)........................ ........................... ........................... ........................... b)........................ ........................... ........................... numer:.................. data ważności: ...........................	eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku eksploatacji