ZAŁĄCZNIK NR 5
Oznaczenie sprawy: IR.271.18.2020

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Szkoła Podstawowa nr 2 ul. Goździkowa 2 - przebudowa kotłowni wraz z przyłączem gazowym - dokumentacja projektowa(4) 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

    uprawnienia budowlane
do ...................................
w specjalności ................
......................................
nr uprawnień ...................
data uprawnień ................
uprawnienia bez
ograniczeń: ......................
(należy wpisać TAK/NIE)
branża architektoniczna  
    uprawnienia budowlane
do ...................................
w specjalności ................
......................................
nr uprawnień ...................
data uprawnień ................
uprawnienia bez
ograniczeń: ......................
(należy wpisać TAK/NIE)
branża konstrukcyjno - budowlana  
    uprawnienia budowlane
do ...................................
w specjalności ................
......................................
nr uprawnień ...................
data uprawnień ................
uprawnienia bez
ograniczeń: ......................
(należy wpisać TAK/NIE)
branża elektryczna  
    uprawnienia budowlane
do ...................................
w specjalności ................
......................................
nr uprawnień ...................
data uprawnień ................
uprawnienia bez
ograniczeń: ......................
(należy wpisać TAK/NIE)
branża sanitarna  
    osoba posiada ............. lat
(należ wpisać liczbę lat)
doświadczenia
zawodowego przy
sporządzaniu dokumentacji
kosztorysowej
kosztorysant  
    osoba posiada ............. lat
(należy wpisać liczbę lat)
doświadczenia
zawodowego przy
sporządzaniu
audytów : ......................
.......................................
osoba wykonująca audyt energetyczny  

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej