ZAŁĄCZNIK NR 8
Oznaczenie sprawy: ZA.271.44.2020

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Pełnienie funkcji inżyniera kontraktu dla zadania pn. Budowa zbiornika retencyjnego na Potoku Wójtowianka (Doa) w Gliwicach  
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych i doświadczenia
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1.  

- doświadczenie zawodowe..... lat w kierowaniu Zespołem Inżyniera Kontraktu lub Inwestora Zastępczego przy realizacji .................. (proszę wpisać liczbę) robót budowlanych:
Zadanie nr 1
- nazwa zadania:
.......................................

.......................................
- podmiot, na rzecz którego kierowano zespołem Inżyniera Kontraktu lub Inwestora Zastępczego:
.......................................

.......................................
- data przekazania terenu budowy wykonawcy robót budowlanych:
.......................................
- data rozpoczęcia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:
.......................................
- data zakończenia czynności odbioru końcowego robót budowlanych:
.......................................
- data zakończenia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:
.......................................
Zadanie nr 2
- nazwa zadania:
.......................................

.......................................
- podmiot, na rzecz którego kierowano zespołem  Inżyniera Kontraktu lub Inwestora Zastępczego:
.......................................

.......................................
- data przekazania terenu budowy wykonawcy robót budowlanych:
.......................................
- data rozpoczęcia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:
.......................................
- data zakończenia czynności odbioru końcowego robót budowlanych:
.......................................
- data zakończenia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:
.......................................
 

Kierownik Zespołu  
2.  

- uprawnienia budowlane do:
.......................................
......................................

- w specjalności:
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
-  doświadczenie zawodowe, licząc od daty ich uzyskania:
... lat (proszę wpisać liczbę)
 

Inspektor nadzoru branży konstrukcyjno-budowlanej  
3  

- uprawnienia budowlane do:
.......................................
.......................................
- w specjalności:
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe

licząc od daty ich uzyskania:
... lat (proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży drogowej  
4  

- uprawnienia budowlane do:
.......................................
.......................................
- w specjalności:
.......................................

- w zakresie:

......................................

......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe

licząc od daty ich uzyskania:
... lat (proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży sanitarnej  
   

- uprawnienia budowlane do:
.......................................
.......................................
- w specjalności:
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe

licząc od daty ich uzyskania:
... lat (proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży hydrotechnicznej  
 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej