Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień i kwalifikacji zawodowych	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.	............. .............	uprawnienia budowlane do: ........................... ........................... w specjalności: ........................... ........................... w zakresie: ........................... ........................... czy są to uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać: TAK lub NIE) ..... nr:....................... data wydania uprawnień: ........................... ...........................	kierownik robót elektrycznych
2.	.............. .............	ś w i a d e c t w o k w a l i f i k a c y j n e u p r a w n i a j a c e do zajmowania się: ........................... na stanowisku: ........................... a)........................ ........................... ........................... ........................... b)........................ ........................... ........................... numer:.................. data ważności: ...........................	eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku dozoru
3.	.............. ..............	św i a d e c t w o k w a l i f i k a c y j n e u p r a w n i a j a c e do zajmowania się: ........................... na stanowisku: ........................... a)........................ ........................... ........................... ........................... b)........................ ........................... ........................... numer:.................. data ważności: ...........................	eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku eksploatacji
4.	.............. ..............	św i a d e c t w o k w a l i f i k a c y j n e u p r a w n i a j a c e do zajmowania się: ........................... na stanowisku: ........................... a)........................ ........................... ........................... ........................... b)........................ ........................... ........................... numer:.................. data ważności: ...........................	eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku eksploatacji
5.	.............. ..............	zaświadczenie /kwalifikacje uprawniające do: ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... numer:................................ data ważności dokumentu: ..........................................	kierowanie ruchem drogowym
6.	.............. ..............	zaświadczenie /kwalifikacje uprawniające do: ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... numer:................................ data ważności dokumentu: .........................................	kierowanie ruchem drogowym