Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych i doświadczenia	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.		uprawnienia budowlane do ................................... ................................... ................................... w specjalności ................................... ................................... .................................. numer uprawnień i data wydania......................... .................................... .................................... Liczba lat doświadczenia zawodowego w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika robót lub kierownika budowy w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:.................. lat	kierownik budowy w branży drogowej
2.		uprawnienia budowlane do .................................. .................................. ................................... w specjalności ................................... ................................... ................................... numer uprawnień i data wydania......................... .................................... ....................................	kierownik robót w branży konstrukcyjno-budowlanej
3.		uprawnienia budowlane do .................................... .................................... .................................... w specjalności ..................................... ..................................... ..................................... w zakresie...................... .................................... ..................................... .................................... numer uprawnień i data wydania......................... .................................... ....................................	kierownik robót w branży elektrycznej
4.		uprawnienia budowlane do .................................... .................................... .................................... w specjalności ................................... ................................... ................................... numer uprawnień i data wydania......................... .................................... ....................................	projektant w branży drogowej
5.		uprawnienia budowlane do .................................... .................................... .................................... w specjalności .................................... .................................... .................................... w zakresie ................................... ................................... ................................... numer uprawnień i data wydania......................... .................................... ....................................	projektant w branży elektrycznej
6.		uprawnienia budowlane do .................................... .................................... .................................... w specjalności .................................... .................................... .................................... numer uprawnień i data wydania......................... .................................... ....................................	projektant w branży konstrukcyjno-budowlanej