ZAŁĄCZNIK NR 7
 
Oznaczenie sprawy: ZA.271.60.2020 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ USŁUG
 
dotyczy postępowania: Termomodernizacja budynku przy ul. Konstantego Damrota 10B - opracowanie dokumentacji projektowej (3)
 
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
 
Lp.
Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane

Kubatura budynku

m3

Przedmiot wykonanej usługi:
(co najmniej dwie usługi, z których każda polegała na: opracowaniu dokumentacji projektowej związanej z termomodernizacją budynku o kubaturze co najmniej 1500,00 m3 w zakresie docieplenia przegród budowlanych wraz z wymianą instalacji centralnego ogrzewania).
Data wykonania
1.
 
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
 
 
 
Do wykazu należy dołączyć dowody określające potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.

 
 
  

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej