Wykaz usług wykonanych w okresie ostatnich dziesięciu lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

 

Lp.

Wartość brutto robót budowlanych, nad którymi prowadzony był w rozumieniu ustawy Prawo budowlane wielobranżowy nadzór inwestorski

Przedmiot wykonanej usługi [należy wpisać istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje, to znaczy: należy wykazać, że wykonano co najmniej dwie usługi, z których każda polegała na pełnieniu funkcji Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu obejmującej prowadzenie w rozumieniu ustawy Prawo budowlane wielobranżowego nadzoru inwestorskiego nad robotami budowlanymi w co najmniej następujących branżach: konstrukcyjno-budowlanej, instalacyjnej sanitarnej, instalacyjnej elektrycznej i elektroenergetycznej, teletechnicznej oraz drogowej w ramach każdej z usług, o łącznej wartości nadzorowanych robót budowlanych minimum 5 000 000,00 zł brutto dla każdej z usług]

Data wykonania

1.

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.

 

  

__________________________ data i miejscowość

___________________________ imię i nazwisko  

____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej