WYKAZ OSÓB

 

Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1.  

- doświadczenie zawodowe w kierowaniu zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu przy realizacji .................. (proszę wpisać liczbę) robót budowlanych:

zadanie nr 1:

- nazwa zadania:

.......................................

- wartość zadania (robót budowlanych):

....................................... (proszę wpisać wartość brutto robót budowlanych w PLN)

- podmiot, na rzecz którego kierowano zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

- data przekazania terenu budowy wykonawcy robót budowlanych:

.......................................

- data rozpoczęcia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

- data zakończenia czynności odbioru końcowego robót budowlanych:

.......................................

- data zakończenia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

zadanie nr 2:

- nazwa zadania:

.......................................

- wartość zadania (robót budowlanych):

....................................... (proszę wpisać wartość brutto robót budowlanych w PLN)

- podmiot, na rzecz którego kierowano zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

- data przekazania terenu budowy wykonawcy robót budowlanych:

.......................................

- data rozpoczęcia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

- data zakończenia czynności odbioru końcowego robót budowlanych:

.......................................

- data zakończenia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

Kierownik Zespołu Inżyniera Kontraktu   2.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

- doświadczenie zawodowe w zakresie pełnienia nadzoru inwestorskiego nad  .............. (proszę wpisać liczbę) budową(-ami) lub przebudową(-ami), która (z których każda) dotyczyła obiektu referencyjnego*:

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego pełniono nadzór inwestorski nad budową lub przebudową:

.......................................

- powierzchnia w rzucie budynku:

.................................. m2 (proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży konstrukcyjno-budowlanej

  3.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży drogowej

  4.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży sanitarnej

  5.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży elektrycznej

  6.  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży telekomunikacyjnej

  7.  

- doświadczenie zawodowe w rozliczaniu robót budowlanych polegających na budowie lub przebudowie obiektów budowlanych:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

Specjalista ds. rozliczeń

  * UWAGA: Za "obiekt referencyjny" rozumie się budynek lub budynki należący/należące do sekcji 1 działu 12 grupy 126 klasy 1263 (z wyłączeniem stacji meteorologicznych i hydrologicznych, budynków obserwatoriów) lub klasy 1261 (z wyłączeniem budynków schronisk dla zwierząt oraz budynków ogrodów zoologicznych i botanicznych) lub klasy 1264 (z wyłączeniem budynków przeznaczonych do termoterapii, wodolecznictwa, rehabilitacji, stacji krwiodawstwa, laktariów, klinik weterynaryjnych) lub grupy 122 klasy 1220 zgodnie z Polską Klasyfikacją Obiektów Budowlanych (PKOB), wprowadzoną rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 1999 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Obiektów Budowlanych (PKOB) (Dz. U. z 1999 r. Nr 112, poz. 1316 z późn. zm.).