Załącznik nr …… do protokołu odbioru częściowego* nr ………/
końcowego i przekazania do użytkowania* z dnia …………………

………………………………….
nazwa składającego oświadczenie

………………………………….
adres siedziby składającego oświadczenie

………………………………….
telefon/fax/e-mail składającego oświadczenie

Oświadczenie Wykonawcy

robót budowlanych, dla zadania p.n.:

Modernizacja kanalizacji deszczowej na terenie Miasta Gliwice

Oświadczam, że przedmiot umowy nr ............................................................ CRU: ................................
(nr umowy na realizację robót budowlanych)

z dnia .................. wraz z późniejszymi aneksami^* nr .............................................., objęty odbiorem jak wyżej został wykonany siłami własnymi bez udziału podwykonawców.

*niepotrzebne skreślić