Załącznik nr …… do protokołu odbioru częściowego* nr ………/
końcowego i przekazania do użytkowania* z dnia …………………

………………………………….
adres siedziby składającego oświadczenie

………………………………….
telefon/fax/e-mail składającego oświadczenie

Oświadczenie Podwykonawcy/Dalszego Podwykonawcy

robót budowlanych, dla zadania p.n.:

Modernizacja kanalizacji deszczowej na terenie Miasta Gliwice

          Oświadczam, że ...........................................................................................................................................
                                                     (nazwa Wykonawcy/Podwykonawcy*)

nie zalega nam z należnościami za wykonanie robót budowlanych będących przedmiotem odbioru jak wyżej, realizowanych w ramach umowy nr: .......................................................... CRU: ................... z dnia .................
                                            (nr umowy na realizacje robót budowlanych zawartej przez Zamawiającego z Wykonawcą)
wraz z późniejszymi aneksami* nr .................................................................. na realizację robót budowlanych dla zadania jak wyżej.

Oświadczam, że następujący zakres robót, będący przedmiotem odbioru jak wyżej został wykonany przez:

................................................................................................................................................................................
                                                                                                                 (nazwa składającego oświadczenie)

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................
(zakres robót zrealizowany przez składającego oświadczenie, który jest przedmiotem odbioru jak wyżej)

Należności za zrealizowanie w/w zakresu robót zostały zapłacone w umówionym terminie* / zostały zapłacone z ........ (wpisać liczbę dni) dniowym opóźnieniem*.
Oświadczamy, że nie wnosimy żadnych roszczeń z tytułu realizowanej umowy dla przedmiotowego zadania i w związku z powyższym nie będziemy dochodzić żadnych kwot od Zamawiającego.

Uwaga: Podmiot składający niniejsze oświadczenie jest zobowiązany we własnym zakresie zapoznać się z zakresem rzeczowym umowy zawartej pomiędzy Zamawiającym a Wykonawcą, o której mowa powyżej oraz z zakresem rzeczowym odbioru, którego niniejsze oświadczenie dotyczy.

*niepotrzebne skreślić