Załącznik nr …… do protokołu odbioru częściowego* nr ………/
końcowego i przekazania do użytkowania* z dnia …………………

………………………………….
adres siedziby składającego oświadczenie

………………………………….
telefon/fax/e-mail składającego oświadczenie

Oświadczenie Wykonawcy

robót budowlanych, dla zadania p.n.:

Modernizacja kanalizacji deszczowej na terenie Miasta Gliwice

Oświadczam, że cały zakres robót będący przedmiotem umowy nr ......................................................................................................... CRU: ...........................................................
(nr umowy na realizację robót budowlanych)

z dnia .................. wraz z późniejszymi aneksami^* nr .........................................................., na realizację robót budowlanych dla zadania jak wyżej został wykonany przez:
................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

Oświadczam , że w realizacji robót budowlanych będących przedmiotem odbioru jak wyżej nie brali udziału inni Podwykonawcy niż wskazani powyżej.
Oświadczam, że następujący zakres robót, będący przedmiotem odbioru jak wyżej został wykonany przez:
................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................
(nazwa Podwykonawcy, dalszego podwykonawcy lub innych podmiotów ze wskazaniem zakresu robót wykonanego przez daną firmę)

Pozostały zakres robót został wykonany siłami własnymi przez:
................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................
(nazwa podmiotu składającego niniejsze oświadczenie)

*niepotrzebne skreślić