|
Lp.
|
Imię i nazwisko
|
Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych i doświadczenia
|
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu
|
Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
|
|
1
|
|
- uprawnienia budowlane
w specjalności ....................................
do
....................................
....................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe, licząc od daty ich uzyskania:
... lat (proszę wpisać liczbę
- osoba wykonała/ sprawdziła lub nadal wykonuje/ sprawdza .... (proszę wpisać liczbę) projekty budowlane/ wykonawcze
1) nazwa zadania:
.....................................
.....................................
w zakresie:
.....................................
- podmiot, na rzecz którego wykonano usługę:
.....................................
.....................................
termin wykonania usługi od - do (dzień, miesiąc, rok)
.....................................
2) nazwa zadania:
.....................................
.....................................
w zakresie:
.....................................
- podmiot, na rzecz którego wykonano usługę:
.......................................
.......................................
termin wykonania usługi od - do (dzień, miesiąc, rok)
.....................................
|
kierownik Zespołu |
|
|
2
|
|
- uprawnienia budowlane
w specjalności:
....................................... do:
.......................................
......................................
- uprawnienia
budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe, licząc od daty ich uzyskania:
... lat (proszę wpisać liczbę)
|
branża konstrukcyjno-budowlana |
|
|
3
|
|
- uprawnienia budowlane
w specjalności:
.......................................
do:
.......................................
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe
licząc od daty ich uzyskania:
... lat (proszę wpisać liczbę)
|
branża drogowa |
|
|
4
|
|
- uprawnienia budowlane
w specjalności:
.......................................
do:
.......................................
.......................................
- w zakresie:
......................................
......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe
licząc od daty ich uzyskania:
... lat (proszę wpisać liczbę)
|
branża sanitarna |
|
|
5
|
|
- uprawnienia budowlane
- w specjalności:
.......................................
do:
.......................................
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe
licząc od daty ich uzyskania:
... lat (proszę wpisać liczbę)
|
branża hydrotechniczna |
|