______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
adres wykonawcy
dotyczy postępowania: Zachodnia Brama Metropolii Silesia - Centrum Przesiadkowe w Gliwicach - Nadzór Autorski
Wykaz usług wykonanych w okresie ostatnich dziesięciu lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
Lp.
Nazwa podmiotu, na rzecz którego usługi zostały wykonane
Wartość kosztorysowa
brutto robót składających się na robotę budowlaną, dla której opracowano dokumentację projektową lub sprawowano nadzór autorski
Przedmiot wykonanej usługi
[należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje, to znaczy:
należy wykazać, że wykonano co najmniej jedną usługę polegającą na opracowaniu dokumentacji projektowej lub sprawowaniu nadzoru autorskiego dla roboty budowlanej
o wartości kosztorysowej robót co najmniej
30 000 000,00 zł brutto każda, obejmującej budowę lub przebudowę co najmniej jednego obiektu budowlanego określonego symbolem PKOB wskazanym w dziale nr 12 "Budynki niemieszkalne" zgodnie z Polską Klasyfikacją Obiektów Budowlanych wprowadzoną rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia
30 grudnia 1999 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Obiektów Budowlanych (PKOB) (Dz.U. z 1999 r. Nr 112, poz. 1316 z późn. zm.)]
Data wykonania
1.
Lp.
Nazwa podmiotu, na rzecz którego usługi zostały wykonane
Wartość wykonanej usługi
Przedmiot wykonanej usługi
[należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje, to znaczy:
należy wykazać, że wykonano co najmniej jedną usługę polegającą na opracowaniu dokumentacji projektowej lub sprawowaniu nadzoru autorskiego dla roboty budowlanej, która obejmowała budowę, rozbudowę
lub przebudowę dróg publicznych niebędących ścieżkami rowerowymi lub ścieżkami pieszo-rowerowymi, o kategorii obciążenia ruchem min. KR4 i o długości nie mniejszej
niż 0,5 km wraz z budową lub przebudową sygnalizacji świetlnej.]
Data wykonania
1.
Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.