Wykaz os_##o##

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.

Imię i nazwisko

Opis posiadanych kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia

Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

- doświadczenie zawodowe w kierowaniu lub koordynowaniu: .......................................

.......................................

[proszę wpisać: „ .............. (proszę wpisać liczbę) zadaniem(-ami) projektowym(-i):

zadanie nr 1:

- nazwa zadania projektowego:

.......................................

- koszt brutto prac projektowych:

............................... zł brutto (proszę wpisać koszt brutto prac projektowych w PLN)

- podmiot, na rzecz którego kierowano lub koordynowano zadaniem projektowym:

....................................... (proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)"

LUB „ .............. (proszę wpisać liczbę) usługą(-ami) nadzoru autorskiego*:

zadanie nr 1:

- nazwa (zadania) usługi nadzoru autorskiego*:

.......................................

- koszt brutto usługi nadzoru autorskiego*:

............................... zł brutto (proszę wpisać koszt brutto usługi nadzoru autorskiego* w PLN)

- podmiot, na rzecz którego kierowano lub koordynowano usługą nadzoru autorskiego*:

....................................... (proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)"

Koordynator Zespołu Nadzoru Autorskiego 2.

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej Projektanta w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)

Projektant branży architektonicznej 3.

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej Projektanta w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)

- doświadczenie zawodowe w zakresie: .......................................

.......................................

[proszę wpisać: „wykonania projektu budowlanego w branży konstrukcyjno-budowlanej (wraz z projektem wykonawczym do niego) dla .............. (proszę wpisać liczbę) obiektu(-ów) budowlanego(-ych) o konstrukcji prefabrykowanej:"

LUB „sprawowania nadzoru autorskiego* dla .............. (proszę wpisać liczbę) obiektu(-ów) budowlanego(-ych) o konstrukcji prefabrykowanej:"

zadanie nr 1:

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży konstrukcyjno-budowlanej (wraz z projektem wykonawczym do niego)1 / sprawowano nadzór autorski1* [1 proszę skreślić niepotrzebną treść] dla obiektu budowlanego:

....................................... - powierzchnia zadaszenia:

.................................. m2 (proszę wpisać liczbę m2)

Projektant branży konstrukcyjno-budowlanej 4.

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej Projektanta w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)

Projektant branży drogowej 5.

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej Projektanta w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)

Projektant branży sanitarnej 6.

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej Projektanta w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)

Projektant branży elektrycznej 7.

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej Projektanta w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)

Projektant branży telekomunikacyjnej 8.

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej Projektanta w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)

Projektant branży kolejowej 9.

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej Projektanta w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)

Projektant branży mostowej 10.

- wykształcenie:

.......................................

- kierunek:

.......................................

- data uzyskania stosownego wykształcenia:

.......................................

- numer dyplomu2 / świadectwa2 / zaświadczenia2 / innego dokumentu2 [2 proszę skreślić niepotrzebną treść] potwierdzającego wykształcenie:

.......................................

- podmiot wydający ww. dokument:

.......................................

- doświadczenie zawodowe przy sporządzaniu projektów zagospodarowania terenów zieleni**:

................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)

Specjalista ds. gospodarki zielenią UWAGI: * Zamawiający informuje, że przez pojęcie "nadzór autorski" należy rozumieć: a) nadzór autorski, o którym mowa w ustawie z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1333), b) sprawowanie, na zasadach nadzoru autorskiego uregulowanego w ustawie - Prawo budowlane, nadzoru nad projektem przez projektanta posiadającego uprawnienia budowlane w danej branży i nie będącego autorem projektu. ** Zamawiający zastrzega, że przez pojęcie "tereny zieleni" Zamawiający rozumie tereny zieleni w myśl definicji zawartej w art. 5 pkt 21) ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 55 z późn. zm.).