ZAŁĄCZNIK NR 5
 
Oznaczenie sprawy: ZA.271.75.2020 

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ USŁUG
 
dotyczy postępowania: Ręczne sprzątanie terenów zielonych, skarp, chodników i parkingów przy podziale miasta na rejony.
 
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
 
Lp.
Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
Wartość
brutto
Przedmiot wykonanej usługi [należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje: co najmniej jedną usługę polegającą na sprzątaniu terenów zewnętrznych (w tym m.in. terenów zielonych, skarp) lub sprzątaniu/zamiataniu chodników, ulic lub parkingów o wartości nie mniejszej niż 30 000 zł brutto w ramach jednej umowy].
Data wykonania
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Do wykazu należy dołączyć dowody określające potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.
 
 
  

__________________________ data i miejscowość

___________________________ imię i nazwisko  

____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej