______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1................
...............
u p r a w n i e n i a budowlane do:
.................................. ..................................
w specjalności:
................................... ...................................
nr uprawnień, data wydania:
.................................... ....................................
czy są to uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać TAK lub NIE)
.......................
kierownik budowy w branży budowlanej 2.................
................
u p r a w n i e n i a budowlane do:
................................... ...................................
w specjalności:
................................... ...................................
w zakresie:
................................... ...................................
nr uprawnień, data wydania:
................................... ...................................
czy są to uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać TAK lub NIE)
.......................
kierownik robót w branży sanitarnej 3.................
................
u p r a w n i e n i a budowlane do:
.................................... ....................................
w specjalności:
.................................... ....................................
w zakresie:
................................... ...................................
nr uprawnień, data wydania:
................................... ...................................
czy są to uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać TAK lub NIE)
.......................
kierownik robót w branży elektrycznej 4.................
................
u p r a w n i e n i a budowlane do:
................................... ...................................
w specjalności:
................................... ...................................
w zakresie:
................................... ...................................
nr uprawnień, data wydania:
................................... ...................................
czy są to uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać TAK lub NIE)
...................................
kierownik robót w branży teletechnicznej (niskoprądowej)
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej