Załącznik nr …… do protokołu odbioru częściowego* nr ………/ końcowego i przekazania do użytkowania* z dnia …………………
…………………………………. nazwa składającego oświadczenie
…………………………………. adres siedziby składającego oświadczenie
…………………………………. telefon/fax/e-mail składającego oświadczenie
Oświadczenie Wykonawcy
robót budowlanych, dla zadania p.n.:
Dostosowanie budynku Urzędu Miejskiego w Gliwicach przy ul. Zwycięstwa 21 do obowiązujących wymogów przeciwpożarowych oraz wykonanie systemu kontroli dostępu
Oświadczam, że przedmiot umowy nr ............................................................ CRU: ................................ (nr umowy na realizację robót budowlanych) z dnia .................. wraz z późniejszymi aneksami* nr .............................................., objęty odbiorem jak wyżej został wykonany siłami własnymi bez udziału podwykonawców. *niepotrzebne skreślić