______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
adres wykonawcy
WYKAZ NIEZBĘDNEGO DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA POTENCJAŁU TECHNICZNEGO DOSTĘPNEGO WYKONAWCY
dotyczy postępowania:
Usuwanie ubocznych produktów pochodzenia zwierzęcego.
Wykaz urządzeń technicznych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
Lp.
Nazwa samochodu, rodzaj, numer rejestracyjny
Cechy podstawowe
potwierdzające spełnienie warunku udziału w postępowaniu (należy m.in
określić czy samochód posiada
kontener, czy jest przystosowany
do wykonania przedmiotu
zamówienia)
Podstawa dysponowania (należy wpisać np.: własność, dzierżawa, użyczenie)
__________________________
data i miejscowość
___________________________
imię i nazwisko
___________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej