Wykaz os_##o##

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.

Imię i nazwisko

Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych

Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

uprawnienia budowlane do

...............................................

w specjalności

...............................................

w zakresie:

...............................................

..............................................

............................................. ..............................................

numer i data wydania uprawnień:

...............................................

uprawnienia bez ograniczeń ................

(należy wpisać TAK albo NIE)

kierownik robót elektrycznych

świadectwo kwalifikacyjne uprawniające do zajmowania się

............................................

.............................................

na stanowisku

.....................................:

dla następujących urządzeń, instalacji i sieci: ............................................

...........................................

........................................... ...........................................

...........................................

numer:..................................

data ważności:

.............................

eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku dozoru

świadectwo kwalifikacyjne uprawniające do zajmowania się

............................................

.............................................

na stanowisku

.....................................:

dla następujących urządzeń, instalacji i sieci: ............................................

...........................................

........................................... ...........................................

numer:..................................

data ważności:

.............................

eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku eksploatacji

świadectwo kwalifikacyjne uprawniające do zajmowania się

............................................

.............................................

na stanowisku

.....................................:

dla następujących urządzeń, instalacji i sieci: ............................................

...........................................

........................................... ...........................................

...........................................

numer:..................................

data ważności:

.............................

eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku eksploatacji

zaświadczenie/ kwalifikacje uprawniające do

.............................................

numer: ...............................

data ważności dokumentu

.................................

kierowanie ruchem drogowym

zaświadczenie/ kwalifikacje uprawniające do

.............................................

numer: ..........................

data ważności dokumentu

.................................

kierowanie ruchem drogowym