ZAŁĄCZNIK NR 2
Oznaczenie sprawy: ZA.271.87.2020
Wykonawca:
______________________________________________________________
imię i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
adres wykonawcy
______________________________________________________________
NIP/PESEL KRS/CEiDG
reprezentowany przez:
______________________________________________________________
imię i nazwisko
______________________________________________________________
stanowisko/podstawa do reprezentacji
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych,
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:
Zakup wyposażenia i pomocy dydaktycznych pracowni warsztatu samochodowego realizowanego w ramach projektu pn.:"Mechanika najwyższych lotów"współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (2)
oświadczam(y), co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY
-
Oświadczam(y), że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
-
Oświadczam(y), że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp.
________________________
miejscowość, data
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej
Oświadczam(y), że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem/podjęliśmy następujące środki naprawcze:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
________________________
miejscowość, data
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI
Oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
________________________
miejscowość, data
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej
W przypadku podmiotów występujących wspólnie (np. konsorcjum, spółka cywilna) oświadczenie powinien złożyć każdy podmiot (uczestnik konsorcjum, wspólnik spółki cywilnej)