ZAŁĄCZNIK NR 11 (załącznik nr 3 do umowy)
Oznaczenie sprawy: ZA.271.93.2020 
 

Załącznik nr …… do protokołu odbioru częściowego* nr ………/ końcowego i przekazania do użytkowania* z dnia …………………

…………………………………. nazwa składającego oświadczenie

…………………………………. adres siedziby składającego oświadczenie

…………………………………. telefon/fax/e-mail  składającego oświadczenie

Oświadczenie Wykonawcy

robót budowlanych, dla zadania p.n.:

Wykonanie instalacji centralnego ogrzewania w oparciu o powietrzną pompę ciepła wraz z instalacją paneli fotowoltaicznych w trzech budynkach mieszkalnych zlokalizowanych w Gliwicach przy ulicach Sopockiej 2, Portowej 23-25 oraz Portowej 27-29 (2) Cześć nr 1: "Wykonanie instalacji centralnego ogrzewania w oparciu o powietrzną pompę ciepła wraz z instalacją paneli fotowoltaicznych w budynku mieszkalnym zlokalizowanym w Gliwicach przy ulicy Sopockiej 2"1), Część nr 2: "Wykonanie instalacji centralnego ogrzewania w oparciu o powietrzną pompę ciepła wraz z instalacją paneli fotowoltaicznych w dwóch budynkach mieszkalnych zlokalizowanych w Gliwicach przy ulicy Portowej 23-25 oraz Portowej 27-29"1)1) zapisy zostaną dostosowane na etapie przygotowań do zawarcia umowy z wybranym Wykonawcą.

          Oświadczam, że cały zakres robót będący przedmiotem umowy nr ......................................................................................................... CRU: ...........................................................                                                       (nr umowy na realizację robót budowlanych) z dnia .................. wraz z późniejszymi aneksami* nr .........................................................., na realizację robót budowlanych dla zadania jak wyżej został wykonany przez: ................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

Oświadczam , że w realizacji robót budowlanych będących przedmiotem odbioru jak wyżej nie brali udziału inni Podwykonawcy niż wskazani powyżej. Oświadczam, że następujący zakres robót, będący przedmiotem odbioru jak wyżej został wykonany przez: ................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................                        (nazwa Podwykonawcy, dalszego podwykonawcy lub innych podmiotów ze wskazaniem zakresu robót wykonanego przez daną firmę)

Pozostały zakres robót został wykonany siłami własnymi przez: ................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu składającego niniejsze oświadczenie)

*niepotrzebne skreślić

 

________________________ miejscowość, data
_________________________ imię i nazwisko  
________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej