O_##s##_wiadczenia - o spe_##l##_nieniu warunk_##o##_w udzia_##l##_u w post_##e##_powaniu i niepodleganiu wykluczeniu <b>sk_##l##_adane wraz z ofert_##a##

ZAŁĄCZNIK NR 2

Oznaczenie sprawy: ZA.271.95.2020

Wykonawca:

______________________________________________________________ imię i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

adres wykonawcy ______________________________________________________________

NIP/PESEL KRS/CEiDG

reprezentowany przez:

______________________________________________________________

imię i nazwisko

______________________________________________________________

stanowisko/podstawa do reprezentacji

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych,

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:

Dostawa artykułów higienicznych na potrzeby Urzędu Miejskiego w Gliwicach w okresie 24 miesięcy

oświadczam(y), co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY

Oświadczam(y), że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
Oświadczam(y), że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp.

________________________ miejscowość, data

__________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

Oświadczam(y), że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem/podjęliśmy następujące środki naprawcze:

...........................................................................................................................................................................

________________________ miejscowość, data

__________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

________________________ miejscowość, data

__________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

W przypadku podmiotów występujących wspólnie (np. konsorcjum, spółka cywilna) oświadczenie powinien złożyć każdy podmiot (uczestnik konsorcjum, wspólnik spółki cywilnej)