______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
adres wykonawcy
dotyczy postępowania: Wykonywanie i sukcesywna dostawa tablic rejestracyjnych dla wszystkich rodzajów pojazdów samochodowych, motorowerów i przyczep
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat dostaw, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Lp.
Podmiot, na rzecz którego dostawy zostały wykonane
Wartość
Przedmiot wykonanej dostawy
[należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje, tj. czy zrealizowana umowa polegała na dostawie tablic rejestracyjnych z wytłoczonymi numerami rejestracyjnymi, o wartości co najmniej 200 000,00 zł brutto] - Zamawiający nie dopuszcza zapisów np. TAK/NIE, zgodnie z wymogami SWZ
Data wykonania
Do wykazu należy dołączyć dowody określające, że wyżej wymienione dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego dostawy zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy.
Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji dostaw wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy dostaw, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych, w wykonaniu których bezpośrednio uczestniczył lub uczestniczy.