______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.- doświadczenie zawodowe w kierowaniu zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:
....................................lat
(proszę wpisać liczbę)
Kierownik Zespołu Inżyniera Kontraktu 2- doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
.................................. lat
(proszę wpisać liczbę)
- uprawnienia budowlane do:
......................................
......................................
- w specjalności:
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
.......................................
(należy wpisać: TAK albo NIE
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
Inspektor nadzoru branży konstrukcyjno-budowlanej 3
- doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
.................................. lat
(proszę wpisać liczbę)
- uprawnienia budowlane do:
......................................
......................................
- w specjalności:
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
.......................................
(należy wpisać: TAK albo NIE
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
Inspektor nadzoru branży drogowej 4.
- doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
.................................. lat
(proszę wpisać liczbę)
- uprawnienia budowlane do:
......................................
......................................
- w specjalności:
.......................................
- w zakresie:
........................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
.......................................
(należy wpisać: TAK albo NIE
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
Inspektor nadzoru branży sanitarnej 5.- doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
.................................. lat
(proszę wpisać liczbę)
- uprawnienia budowlane do:
......................................
......................................
- w specjalności:
.......................................
- w zakresie:
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
.......................................
(należy wpisać: TAK albo NIE
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
Inspektor nadzoru branży elektrycznej 6.- doświadczenie zawodowe w rozliczaniu robót budowlanych polegających na budowie lub przebudowie obiektów budowlanych
....................................lat
(proszę wpisać liczbę)
Specjalista ds. rozliczeń
*UWAGA: za "obiekt referencyjny" rozumie się budynek lub budynki określone wg Polskiej Klasyfikacji Obiektów Budowlanych wprowadzonej Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 1999r. (Dz. U. nr 112, poz. 1316 z późn. zm) pod numerem dział 12 Budynki niemieszkalne: grupa 123 klasa 1230 - budynki handlowo-usługowe z wyłączeniem stacji paliw i stacji obsługi, grupa 125 klasa 1251 - budynki przemysłowe, grupa 126 klasa 1261 - ogólnodostępne obiekty kulturalne z wyłączeniem budynków schronisk dla zwierząt, grupa 126 klasa 1262 - budynki muzeów i bibliotek, grupa 126 klasa 1263 - budynki szkół i instytucji badawczych z wyłączeniem stacji meteorologicznych i hydrologicznych oraz budynków obserwatoriów, grupa 126 klasa 1265 - budynki kultury fizycznej z wyłączeniem zadaszonych trybun do oglądania sportów na świeżym powietrzu.
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej