ZAŁĄCZNIK NR 9 (PO MODYFIKACJI)
Oznaczenie sprawy: ZA.271.11.2021

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Szkoła Filomata ul. Bojkowska 20A - budowa hali sportowej - Inżynier Kontraktu 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych kwalifikacji zawodowych,uprawnień
i doświadczenia
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1  

- doświadczenie zawodowe w kierowaniu zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

 

 

...............................lat

(proszę wpisać liczbę

Kierownik Zespołu Inżyniera Kontraktu   2  

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

 

................................lat

(proszę wpisać liczbę)

 

- uprawnienia budowlane do:

 

 

.....................................

 

.....................................

 

- w specjalności:

 

......................................

 

-uprawnienia budowlane

bez ograniczeń:

 

.....................................

(należy wpisać: TAK albo NIE)

 

- numer i data wydania uprawnień:

 

.....................................

 

.....................................

 

 

Inspektor nadzoru branży konstrukcyjno-budowlanej   3  

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

 

................................ lat

(proszę wpisać liczbę)

 

- uprawnienia budowlane do:

 

......................................

 

......................................

 

- w specjalności:

 

.....................................

 

.....................................

 

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

 

......................................

(należy wpisać: TAK albo NIE)

 

- numer i data wydania uprawnień:

 

......................................

 

......................................

 

Inspektor nadzoru branży drogowej   4  

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

 

................................lat

(proszę wpisać liczbę)

 

- uprawnienia budowlane do:

 

.....................................

 

......................................

 

- w specjalności:

 

.....................................

 

- w zakresie

 

.....................................

 

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

 

.....................................

(należy wpisać TAK albo NIE)

 

- numer i data wydania uprawnień:

 

.....................................

 

.....................................

 

 

Inspektor nadzoru branży sanitarnej   5  

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

 

..................................lat

(proszę wpisać liczbę)

 

- uprawnienia budowlane do:

 

.....................................

 

.....................................

 

- w specjalności:

 

......................................

 

- w zakresie:

 

......................................

 

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

 

......................................

(należy wpisać: TAK albo NIE)

 

- numer i data wydania uprawnień:

 

......................................

 

......................................

Inspektor nadzoru branży elektrycznej   6  

- doświadczenie zawodowe w rozliczaniu robót budowlanych polegających na budowie lub przebudowie obiektów budowlanych.

 

..................................lat

(proszę wpisać liczbę)

Specjalista ds. rozliczeń  
 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej