Wykaz wykonanych robót budowlanych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego  w specyfikacji warunków zamówienia.  

Lp.

Nazwa podmiotu, na rzecz którego roboty zostały wykonane

Wartość*

Rodzaj roboty budowlanej [należy wpisać istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje tj. czy robota budowlana polegała na: budowie lub przebudowie sieci kanalizacji o długości nie mniejszej niż 500 mb każda z nich]

Data i miejsce  wykonania

1.

 

 

2.

 

 

* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu. Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane zostały wykonane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne odpowiednie dokumenty. Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji robót budowlanych wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy robót budowlanych, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył.

 

  

__________________________ data i miejscowość

___________________________ imię i nazwisko  

____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej