ZAŁĄCZNIK NR 5
Oznaczenie sprawy: IR.7011.11.16.2021

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego nr 1 ul. Kozielska 1 - modernizacja boisk szkolnych - dokumentacja projektowa 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia 
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

    - uprawnienia budowlane do: .................................... - w specjalności: ................................... - u p r a w n i e n i a b u d o w l a n e  b e z ograniczeń: .................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ..................................... Projektant w branży architektonicznej       - uprawnienia budowlane do: .................................... - w specjalności: ................................... - u p r a w n i e n i a b u d o w l a n e b e z ograniczeń: .................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ..................................... Projektant w branży konstrukcyjno - budowlanej       - uprawnienia budowlane do: .................................... - w specjalności: ................................... - u p r a w n i e n i a b u d o w l a n e b e z ograniczeń: .................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ..................................... Projektant w branży elektrycznej       - uprawnienia budowlane do: .................................... - w specjalności: ................................... - u p r a w n i e n i a b u d o w l a n e b e z ograniczeń: .................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ..................................... Projektant w branży sanitarnej

 

    - uprawnienia budowlane do: .................................... - w specjalności: ................................... - u p r a w n i e n i a b u d o w l a n e b e z ograniczeń: .................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ..................................... Projektant branży drogowej       osoba posiada ............. lat (należ wpisać liczbę lat) doświadczenia zawodowego przy sporządzaniu dokumentacji kosztorysowej Kosztorysant  
 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej