______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
adres wykonawcy
WYKAZ NARZĘDZI, WYPOSAŻENIA ZAKŁADU LUB URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH DOSTĘPNYCH WYKONAWCY
dotyczy postępowania:
Konserwacja i eksploatacja oświetlenia ulicznego stanowiącego własność Gminy Gliwice na terenie Miasta Gliwice na lata 2021-2022
Wykaz potencjału technicznego wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszenia.
Lp.
Nazwa
Cechy podstawowe
potwierdzające spełnienie warunku udziału w postępowaniu
Podstawa dysponowania (należy wpisać np.: własność, dzierżawa, użyczenie)
1.
podnośnik samochodowy
o wysięgu:................
2.
podnośnik samochodowy hydrauliczny
o wysięgu:................
3.
samochód dostawczy towarowo-osobowy
nie dotyczy
4.
samochód ciężarowy
nie dotyczy
5.
agregat prądotwórczy
o mocy:................
6.
samochód pomiarowy do lokalizacji uszkodzeń
nie dotyczy
7.
aparatura przenośna do lokalizacji trasy kabla oraz podziemnych urządzeń uzbrojenia terenu
nie dotyczy
__________________________
data i miejscowość
___________________________
imię i nazwisko
___________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej