______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ................ (należy wpisać TAK albo NIE)
......... letnie (należy wpisać liczbę) doświadczenie w kierowaniu robotami budowlanymi, licząc od momentu uzyskania w/w uprawnień
kierownik robót branży ogólnobudowlanejuprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... w zakresie: ............................................... .............................................. ............................................. .............................................. numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ................ (należy wpisać TAK albo NIE)
......... letnie (należy wpisać liczbę) doświadczenie w kierowaniu robotami budowlanymi, licząc od momentu uzyskania w/w uprawnień
kierownik budowy branży sanitarnejuprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... w zakresie: ............................................... .............................................. ............................................. .............................................. numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ................ (należy wpisać TAK albo NIE)
......... letnie (należy wpisać liczbę) doświadczenie w kierowaniu robotami budowlanymi, licząc od momentu uzyskania w/w uprawnień
kierownik robót branży elektrycznej
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej