ZAŁĄCZNIK NR 12
Oznaczenie sprawy: ZA.271.5.2022

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Zagospodarowanie zbiornika na potoku Wójtowianka w systemie zaprojektuj i wybuduj 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych i  doświadczenia
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1  

Osoba posiadająca uprawnienia budowlane do: ........................ ........................ - w specjalności: ........................ ........................ - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ......................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ......................... .........................

- posiadająca (proszę wskazać liczbę lat) ......- letnie doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania oraz posiadająca doświadczenie na stanowisku kierownika budowy przy realizacji co najmniej jednej roboty budowlanej o wartości co najmniej 5 000 000,00 zł brutto, polegającej na tworzeniu lub rewitalizacji terenów zieleni*, której zakres obejmował: budowę/przebudowę placu zabaw i budowę/przebudowę  oświetlenia oraz nasadzenie drzew i krzewów

Kierownik budowy (branża konstrukcyjno-budowlana)   2  

Osoba posiadająca uprawnienia budowlane do: ........................ ........................ - w specjalności: ........................ ........................ - numer i data wydania uprawnień: ......................... .........................

- posiadająca (proszę wskazać liczbę lat) .... - letnie doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania

Kierownik robót (branża architektoniczna)   3  

Osoba posiadająca uprawnienia budowlane do: ........................ ........................ - w specjalności: ........................ ........................ - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ......................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ......................... .........................

- posiadająca (proszę wskazać liczbę lat) .... - letnie doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji projektanta w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania

Projektant (branża konstrukcyjno-budowlana)   4  

Osoba posiadająca uprawnienia budowlane do: ........................ ........................ - w specjalności: ........................ ........................ - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ......................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ......................... .........................

- posiadająca (proszę wskazać liczbę lat) .... - letnie doświadczenie zawodowe w projektowaniu co najmniej jednego zagospodarowania terenu wraz zielenią o powierzchni nie mniejszej niż 1 ha

Projektant (branża architektoniczna)  
 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej