ZAŁĄCZNIK NR 9
Oznaczenie sprawy: ZA.271.40.2021

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Termomodernizacja budynku przy ul. Damrota 10B - Inżynier Kontraktu 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych i doświadczenia
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

 

1

  Doświadczenie zawodowe w kierowaniu zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu ....... lat (proszę wpisać liczbę) Kierownik Zespołu Inżyniera Kontraktu  

 

2

 

Doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania ....... lat (proszę wpisać liczbę)

- uprawnienia budowlane do.................................

....................................

- w specjalności...............

.....................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń ................

(należy wpisać: TAK albo NIE)

- numer i data wydania uprawnień:

.....................................

.....................................

 

Inspektor Nadzoru - branża konstrukcyjno-budowlana  

 

3

 

Doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania ....... lat (proszę wpisać liczbę)

- uprawnienia budowlane do.................................

....................................

- w specjalności...............

.....................................

- w zakresie.....................

.....................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń ................

(należy wpisać: TAK albo NIE)

- numer i data wydania uprawnień:

.....................................

.....................................

 

Inspektor Nadzoru - branża sanitarna  

 

4

 

Doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania ....... lat (proszę wpisać liczbę)

- uprawnienia budowlane do.................................

....................................

- w specjalności...............

.....................................

- w zakresie ....................

.....................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń ................

(należy wpisać: TAK albo NIE)

- numer i data wydania uprawnień:

.....................................

.....................................

 

Inspektor Nadzoru - branża elektryczna  

 

5

  Doświadczenie zawodowe w rozliczaniu robót budowlanych, polegających na budowie lub przebudowie obiektów budowlanych ....... lat (proszę wpisać liczbę) Specjalista ds. rozliczeń            
 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej