______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
adres wykonawcy
dotyczy postępowania: Usunięcie i zagospodarowanie odpadów, w tym niebezpiecznych
1. Wykaz wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia spełnienia warunku udziału w postępowaniu określonego w rozdziale 10 punkt 4 Opisu potrzeb i wymagań (OPiW).
Lp.
Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
Wartość
Przedmiot wykonanej usługi [co najmniej 3 usługi, z których każda polegała na transporcie oraz zagospodarowaniu co najmniej 200 ton odpadów niebezpiecznych (w rozumieniu rozporządzenia Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz.U. z 2020, poz. 10)) będących w stanie ciekłym.]
Data wykonania
Przedmiot usługi .......................................
(wpisać nazwę)
W ramach usługi przetransportowano oraz zagospodarowano ...................... (podać liczbę) ton odpadów niebezpiecznych będących w stanie ciekłym.
Przedmiot usługi .......................................
(wpisać nazwę)
W ramach usługi przetransportowano oraz zagospodarowano ...................... (podać liczbę) ton odpadów niebezpiecznych będących w stanie ciekłym.
Przedmiot usługi .......................................
(wpisać nazwę)
W ramach usługi przetransportowano oraz zagospodarowano ...................... (podać liczbę) ton odpadów niebezpiecznych będących w stanie ciekłym.
2. Wykaz wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia spełnienia kryteriów selekcji określonych w rozdziale 21 punkt 5 litera a) OPiW . Uwaga. W poniższym wykazie należy wpisać inne usługi, niż wymienione w wykazie z pkt 1.
Lp.
Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
Wartość
Przedmiot wykonanej usługi [usługi, z których każda polegała na transporcie oraz zagospodarowaniu co najmniej 200 ton odpadów niebezpiecznych (w rozumieniu rozporządzenia Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz.U. z 2020, poz. 10)) będących w stanie ciekłym.]
Data wykonania
Przedmiot usługi .......................................
(wpisać nazwę)
W ramach usługi przetransportowano oraz zagospodarowano ...................... (podać liczbę) ton odpadów niebezpiecznych będących w stanie ciekłym.
Przedmiot usługi .......................................
(wpisać nazwę)
W ramach usługi przetransportowano oraz zagospodarowano ...................... (podać liczbę) ton odpadów niebezpiecznych będących w stanie ciekłym.
Przedmiot usługi .......................................
(wpisać nazwę)
W ramach usługi przetransportowano oraz zagospodarowano ...................... (podać liczbę) ton odpadów niebezpiecznych będących w stanie ciekłym.
Przedmiot usługi .......................................
(wpisać nazwę)
W ramach usługi przetransportowano oraz zagospodarowano ...................... (podać liczbę) ton odpadów niebezpiecznych będących w stanie ciekłym.
Do wykazu należy dołączyć dowody określające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.
Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji usług wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy usług, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych, w wykonaniu których bezpośrednio uczestniczył lub uczestniczy.