Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.

 

Lp.

Wartość

brutto zadania inwestycyjnego

Przedmiot wykonanej usługi   (należy wykazać, że  w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wykonali należycie co najmniej jedną usługę, która polegała na pełnieniu funkcji Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu obejmującej prowadzenie w rozumieniu ustawy Prawo budowlane wielobranżowego nadzoru inwestorskiego nad robotami budowlanymi w co najmniej następujących branżach: konstrukcyjno-budowlanej, instalacyjnej sanitarnej, instalacyjnej elektrycznej i elektroenergetycznej, o wartości zadania inwestycyjnego co najmniej 400 000,00 zł brutto)

Data wykonania

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Do wykazu należy dołączyć dowody określające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.

Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji usług wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy usług, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych, w wykonaniu których bezpośrednio uczestniczył lub uczestniczy.

 

  

__________________________ data i miejscowość

___________________________ imię i nazwisko  

____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej