______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1. Doświadczenie zawodowe w kierowaniu zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu ....... lat (proszę wpisać liczbę) Kierownik Zespołu Inżyniera Kontraktu 2. Doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania ....... lat (proszę wpisać liczbę) - uprawnienia budowlane do................................. .................................... - w specjalności............... ..................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń ................ (należy wpisać: TAK albo NIE) - numer i data wydania uprawnień: ..................................... ..................................... Inspektor Nadzoru - branża konstrukcyjno-budowlana 3.Doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania ....... lat (proszę wpisać liczbę) - uprawnienia budowlane do................................. .................................... - w specjalności............... ..................................... - w zakresie..................... ..................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń ................ (należy wpisać: TAK albo NIE) - numer i data wydania uprawnień: ..................................... .....................................
Inspektor Nadzoru - branża sanitarna 4.
Doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania ....... lat (proszę wpisać liczbę) - uprawnienia budowlane do................................. .................................... - w specjalności............... ..................................... - w zakresie .................... ..................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń ................ (należy wpisać: TAK albo NIE) - numer i data wydania uprawnień: ..................................... .....................................
Inspektor Nadzoru - branża elektryczna 5. Doświadczenie zawodowe w rozliczaniu robót budowlanych, polegających na budowie lub przebudowie obiektów budowlanych ....... lat (proszę wpisać liczbę) Specjalista ds. rozliczeń 6.
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej