______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.Doświadczenie zawodowe w kierowaniu zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu ....... lat (proszę wpisać liczbę)
Kierownik Zespołu Inżynier Kontraktu 2.
Doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania ....... lat (proszę wpisać liczbę) - uprawnienia budowlane do................................. .................................... - w specjalności............... ..................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń ................ (należy wpisać: TAK albo NIE) - numer i data wydania uprawnień: ..................................... .....................................
Inspektor Nadzoru - branża konstrukcyjno-budowlana posiadający uprawnienia budowlane bez ograniczeń do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej 3.
Doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania ....... lat (proszę wpisać liczbę) - uprawnienia budowlane do................................. .................................... - w specjalności............... ..................................... - w zakresie .................... ..................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń ................ (należy wpisać: TAK albo NIE) - numer i data wydania uprawnień: ..................................... .....................................
Inspektor Nadzoru - branża drogowa posiadający uprawnienia budowlane bez ograniczeń do kierowania robotami budowlanymi w specjalności inżynieryjnej drogowej 4.
Doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania ....... lat (proszę wpisać liczbę) - uprawnienia budowlane do................................. .................................... - w specjalności............... ..................................... - w zakresie .................... ..................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń ................ (należy wpisać: TAK albo NIE) - numer i data wydania uprawnień: ..................................... .....................................
Inspektor Nadzoru - branża sanitarna posiadający uprawnienia budowlane bez ograniczeń do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych 5.
Doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania ....... lat (proszę wpisać liczbę) - uprawnienia budowlane do................................. .................................... - w specjalności............... ..................................... - w zakresie..................... ..................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń ................ (należy wpisać: TAK albo NIE) - numer i data wydania uprawnień: ..................................... .....................................
Inspektor Nadzoru - branża elektryczna posiadający uprawnienia budowlane bez ograniczeń do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych 6.
Doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania ....... lat (proszę wpisać liczbę) - uprawnienia budowlane do................................. .................................... - w specjalności............... ..................................... - w zakresie..................... ..................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń ................ (należy wpisać: TAK albo NIE) - numer i data wydania uprawnień: ..................................... .....................................
Inspektor Nadzoru - branża telekomunikacyjna posiadający uprawnienia budowlane bez ograniczeń do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie linii, instalacji i urządzeń liniowych 7.
Doświadczenie zawodowe w sporządzaniu dokumentacji rozliczeniowej dla robót budowlanych ....... lat (proszę wpisać liczbę)
Specjalista ds. rozliczeń
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej